Vulnerabilidad en personas con padecimientos mentales: ¿desventaja biológica, o injusticia epistémica?
En-claves del pensamiento
Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, División de Humanidades y Ciencias SocialesLas personas con padecimientos mentales han sido consideradas tradicionalmente como poblaciones vulnerables. Son frecuentemente objeto de discriminación, estigma, marginación de proyectos sociales, maltrato y abuso físico, psicológico y sexual. El modelo médico biológico dominante plantea que esta vulnerabilidad es biológica, excluyendo los elementos sociales tanto de la práctica como de la formación médicas. En este artículo, proponemos la vulnerabilidad como efecto de una injusticia epistémica, y no de desventajas biológicas. Para ello, haremos en primer lugar una crítica a la caracterización de los padecimientos mentales como enfermedades biológicas, por un lado, y la aplicación de medidas asistenciales poco incluyentes y sobremedicalizadas, por el otro. En segundo lugar, tomaremos el concepto de 'injusticia epistémica' como central en la generación de tal vulnerabilidad en estas poblaciones. Este concepto propone una situación en la que un sujeto es excluido de la generación e interpretación del conocimiento de manera estructural por su sociedad, como es el caso de las personas con padecimientos mentales, condenados precisamente a ser excluidos de la generación e interpretación de conocimiento valioso para el desarrollo de un proyecto social en el que puedan participar. Por último, exploraremos algunas posibles soluciones a tales injusticias epistémicas, así como sus efectos en la vulnerabilidad en la que se encuentran quienes sufren tales padecimientos.

			Si bien el concepto de vulnerabilidad no es nuevo, en las décadas recientes ha tomado un papel importante en el discurso de la bioética y la necesidad por el cuidado especial de población vulnerable. Lydia Feito distingue dos tipos de vulnerabilidades: la antropológica y la social. La primera, antropológica, sería aquella relacionada con lo inherentemente humano, como la posibilidad de ser herido en lo biológico (es decir, físicamente), o bien en lo emocional. Dice:

			La vulnerabilidad tiene que ver, pues, con la posibilidad de sufrir, con la enfermedad, con el dolor, con la fragilidad, con la limitación, con la finitud y con la muerte. Principalmente con esta última, tanto en sentido literal como metafórico. Es la posibilidad de nuestra extinción, biológica o biográfica, lo que nos amenaza y, por tanto, lo que nos hace frágiles.

			

				

				

					
Para efectos de este escrito, tomaremos el aspecto biológico de la vulnerabilidad antropológica como central para nuestro análisis, pero siempre considerado a partir de la perspectiva antropológica. En otras palabras, tomaremos el concepto de vulnerabilidad biológica desde esta descripción.

			Por su parte, la vulnerabilidad social, se refiere a las condiciones de especial fragilidad en que ciertos ambientes o situaciones socioeconómicas colocan a las personas que los sufren, como las condiciones de las víctimas de los desastres naturales, las situaciones de marginalidad y delincuencia, la discriminación racial o de género, la exclusión social, los problemas de salud mental, etc. Para Feito, resulta obvio que hablar de vulnerabilidades sociales sólo tiene sentido cuando damos por sentado el hecho de que recaen o inciden directamente sobre las primeras (biológicas), es decir, que las vulnerabilidades sociales inciden en el daño o lesión física o biológica que puede sufrir un individuo (como una enfermedad o incluso la muerte).

			

				

				
Partiremos pues de una distinción algo artificial pero útil, donde la vulnerabilidad biológica se constituye como un rasgo esencial de lo humano, por un lado, y por el otro ciertas condiciones socioambientales inciden en la probabilidad, severidad y/o consecuencias de un daño biológico que pueda ser experimentado.

			Pero hay otra acepción de la vulnerabilidad biológica, y esta es la del modelo médico que prescinde de la influencia ambiental sobre la aparición de una enfermedad. Tómese, por ejemplo, el modelo de depresión que postulaba que esta se debía (de manera causal) a una falta del neurotransmisor serotonina.

			

				

				

					
Todo lo anterior da cuenta de un cambio de dirección en los avances de la medicina alopática

			

				

				Utilizamos el término 'alopática' para distinguir la medicina del modelo occidental, basada en evidencias de, por ejemplo, la medicina alopática o las medicinas tradicionales.

			4, donde hasta hace un par de décadas se daba por sentado que era cuestión de tiempo que se conocieran los mecanismos fisiopatológicos de las enfermedades (lo que llevaría por consecuencia a tratamientos predominantemente médicos, como veremos adelante), mientras que hoy día la medicina y las enfermedades tienen a relativizarse cada vez más de acuerdo al medio, y al momento de la experimentación de situaciones de estrés físico o emocional. Las aportaciones de la epigenética y la cada vez mayor evidencia acerca de las consecuencias del estrés temprano en la salud y enfermedad así lo demuestran, aunque ello no haya aún logrado cambiar el paradigma actual. Citando a Cavalli y Heard: 'El descubrimiento de que la información no relacionada con la secuencia de ADN, como la información parental, ecológica, conductual y cultural, puede ser heredable no ha roto el marco moderno de la síntesis evolutiva'.

			

				

				

					
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, las poblaciones más vulnerables

			

				

				La Organización Mundial de la Salud define de esta manera a las poblaciones vulnerables: 'Dependiendo del contexto local, algunas personas y grupos sociales pueden correr un riesgo significativamente mayor de sufrir problemas de salud mental. Entre estos grupos vulnerables se encuentran (aunque no siempre) miembros de las familias que viven en la pobreza, las personas con problemas de salud crónicos, los niños expuestos al maltrato o al abandono, los adolescentes expuestos por vez primera al abuso de sustancias, los grupos minoritarios, las poblaciones indígenas, las personas de edad, las personas sometidas a discriminaciones y violaciones de los derechos humanos, los homosexuales, bisexuales y transexuales, los prisioneros o las personas expuestas a conflictos, desastres naturales u otras emergencias humanitarias'.
Según la Organización Mundial de la Salud, 'Las afecciones de salud mental comprenden trastornos mentales y discapacidades psicosociales, así como otros estados mentales asociados a un alto grado de angustia, discapacidad funcional o riesgo de conducta autolesiva'.

			

				

				

					
Así, podemos observar que tanto la vulnerabilidad biológica como la social no son fácilmente discernibles, y los intentos por abordar la salud y los padecimientos mentales desde un punto puramente biológico han fracasado, dando la falsa impresión de que tales padecimientos son una especie de 'mala suerte' biológica o hereditaria, cuya consecuencia sería una atención basada en un modelo puramente médico. La exclusiva ´biologización reduccionista´ de los padecimientos mentales, lleva a dos consecuencias: Primero, las
El término 'injusticia epistémica' fue acuñado por la filósofa británica Miranda Fricker. Ella retoma a su vez el concepto de Sandra Harding del ´Standpoint´ theory -su traducción al castellano es inexacta, pero podría hacerse como ´Teoría del punto de vista´, el cual postula que el conocimiento de un agente (en el caso de Harding enfocado en las teorías feministas) está supeditado y estructurado por el poder. Así, hay una influencia injusta en el entendimiento del mundo social, dependiente del
De acuerdo con Gaile Pohlaus Jr, esto tiene repercusiones en el contrato social, pues aunque resulte desigual para las partes,
En lo concerniente a los sistemas de salud, la crítica epistemológica toma dos formas, de acuerdo a Havi Carel e Ian J. Kidd: La queja persistente de los pacientes acerca de la
Enfoque multisectorial: la respuesta integral y coordinada con respecto a la salud mental requiere alianzas con múltiples sectores públicos, tales como los de la salud, educación, empleo, justicia, vivienda, social y otros, así como con el sector privado, según proceda en función de la situación del país. 
			 
				 
				Organización Mundial de la Salud. 'Plan de acción integral sobre salud mental 2013-2030'. Organización Mundial de la Salud (2022), 10. 
			20 
				

			Mientras que el 6to propone:

			Emancipación de las personas con trastornos mentales y discapacidades psicosociales: las personas con trastornos mentales y discapacidades psicosociales deben emanciparse y participar en la promoción, las políticas, la planificación, la legislación, la prestación de servicios, el seguimiento, la investigación y la evaluación en materia de salud mental.

			

				

				
En los dos ejemplos anteriores, vemos cómo la recomendación de la Organización Mundial de la Salud, basada en la evidencia, de incluir lo social en el primer caso, y reconocer a quienes cursan con padecimientos mentales como agentes epistémicos en el segundo, es explícita.

		Cristopher Hookway distingue dos perspectivas que contribuyen a la estructura de injusticia epistémica. La primera, es la
Al presentar los problemas emocionales y de comportamiento como síntomas de un trastorno mental, al situar los problemas principalmente en el cerebro y el cuerpo de las personas, la medicalización y el diagnóstico contribuyen a ocultar el evidente papel causal de los factores sociales e interpersonales en el malestar y dificultan la comprensión de los problemas de las personas en el contexto de sus vidas y relaciones.

			

				

				'By presenting emotional and behavioural problems as symptoms of mental disorders, by locating problems primarily in people's brains and bodies, medicalisation and diagnosis help obscure the well-evidenced causal role of social and interpersonal factors in distress and make it much more difficult to understand people's problems in the context of their lives and relationships'.
Ahora bien, siguiendo a Hookway, la injusticia hermenéutica surge de dos prácticas (que pueden funcionar en conjunto). La primera, es la de la estrategia de ´exclusión epistémica´. Esta puede ser desde física (como simplemente no escuchar a alguien o no permitirle hablar), hasta semántica (la utilización de lenguajes y términos que son exclusivos y excluyentes, como aquellos exageradamente técnicos, frecuentemente atribuidos a los médicos o a los abogados). La segunda práctica, es la de la ´estrategia de expresión, donde en el estilo expresivo (el tono y volumen de su habla, su aspecto físico, la externalización de sus emociones, etc) de una persona no se reconocen los valores epistémicos típicos de la confiabilidad como, el de la racionalidad, sobriedad, etc. 
			 
				 
				Hookway, 'Some varieties of…'. 
			24 Este último caso es en particular relevante en las personas con padecimientos mentales, pues en la mayoría de los casos, su expresividad cumple los estereotipos de alguien cuyas opiniones son poco fiables. Por ejemplo, quien cursa con un delirio extraño, frecuentemente es visto como alguien que no puede tener opiniones fiables en ninguna otra área de su vida.

			El extremo de este tipo de injusticia es el caso de quien se considera poco fiable por su aspecto o diagnóstico, incluso cuando habla de su subjetividad, como puede ser una emoción o una reflexión, que para el oyente sería falsa o poco fiable. Todo esto, como se dijo arriba, resulta en una
A pesar de que tengan un sentido para la comunidad que los emplea, los términos 'enfermedad mental', 'depresión' o 'esquizofrenia' no significan cosas que existen 'allá afuera'. De acuerdo a Anastasia Scrutton, las
Esto sugiere una disparidad en la credibilidad del mismo sujeto en tanto médico
Y las clasificaciones psiquiátricas, ¿qué papel juegan en todo esto? Para Scrutton, los pacientes son tratados como fuente de datos 'objetivos', más que como participantes. En los sistemas de clasificaciones categoriales (discretos), el sentido de un síntoma se reduce a las propiedades que correspondan a una u otra categoría, más que al significado personal o de la narrativa. Debido a los formatos pre-estructurados de las entrevistas, la capacidad de interpretar la información de manera correcta recae en el médico de manera exclusiva 
			 
				 
				Scrutton, 'Epistemic Injustice…'. 
			29. Si bien podemos reconocer su valor como medio de recopilación de información sobre la presencia y severidad de los síntomas, nos parece que no dejan lugar a la narrativa de la que hablamos. Por ejemplo, el que un paciente exprese 'estoy triste', tiene poco valor como conocimiento para el médico. Por el contrario, este mediante un cuestionario pre-estructurado hecho e interpretado por él mismo, podrá decir 'usted está triste'. Esto lleva a una marginalización hermenéutica que a su vez provoca dificultades epistémicas en los psiquiatras, pues carecen de recursos hermenéuticos para comprender la experiencia (subjetiva) de manera completa. En estos casos la información se pierde más bien porque otra perspectiva hermenéutica dominante se impone y domina a las demás, llevando el fenómeno a una interpretación unilateral. La actitud 'silenciadora' del modelo médico-psiquiátrico, tiene como consecuencia la pérdida del significado (potencialmente terapéutico) de los síntomas. Así los pacientes se convierten en meros consumidores del sistema de salud, siendo objetos en lugar de sujetos. Con esto queremos decir que al no existir un intercambio de información valiosa y que sea tomada en cuenta, a los pacientes sólo les queda el recibir de manera asistencial un servicio.

			La idea de que únicamente el experto médico sea quien ´legitime´ un diagnóstico, refuerza la idea de que los tratamientos médicos son la solución, y deja de lado los factores sociales particulares y la subjetividad de cada caso, que podrían ser centrales en las experiencias de los ´trastornos mentales´. En estos casos, ambos lados gozan de un privilegio epistémico. El personal de salud es experto en las experiencias de terceras personas, mientras que el paciente es experto en primera persona. Ambos tipos de conocimiento son complementarios. Pero surgen complicaciones adicionales cuando, por ejemplo, las características de la depresión están señaladas de antemano, pero hay un grupo de población que es poco hábil para expresar sus síntomas.

			

				

				
Con base en lo expuesto anteriormente, se puede considerar que, en los casos de las personas con padecimientos mentales, la vulnerabilidad es predominantemente socioambiental. Nadie se muere de esquizofrenia, por ejemplo, pero sí de las consecuencias sanitarias de padecerla, y estas son prácticamente atribuibles en su totalidad al ambiente (tabaquismo, accidentes, violencia, desnutrición, suicidio, complicaciones metabólicas relacionadas con los medicamentos antipsicóticos, etc). Como se vio, el padecer (o ser diagnosticado, que no siempre es lo mismo) uno de estos padecimientos, genera una vulnerabilidad predominantemente socioambiental, y esta a su vez está fundada en una injusticia epistémica. Esta población no es escuchada por la sociedad, y sus conocimientos en primera persona de lo que es vivir con un padecimiento mental y sus necesidades particulares, o bien son silenciadas, o bien se escuchan, pero no son tomados en cuenta para mejorar tal situación de vulnerabilidad. Un paradigma que reconociera el valor epistémico de terceras personas hoy invisibilizadas, podría contribuir a la comprensión de ciertos tratamientos más eficaces, pues reconocerían y revalorizarían la dimensión social y por lo tanto personal y subjetiva, por un lado, y por el otro pondría en perspectiva aquellos tratamientos que pueden ser perjudiciales o cursar con efectos secundarios indeseables o intolerables. Para ello, un modelo como el de ´Ética del cuidado´

			

				

				En el texto original 'Ethics of care'.
Como conclusión, cuando se habla de vulnerabilidad en personas con padecimientos mentales, debemos reconocer esta vulnerabilidad como consecuencia de la injusticia epistémica a la que son sometidos, y mantener una postura crítica ante las opiniones de que tal vulnerabilidad viene únicamente de enfermedades o deficiencias biológicas.

		Ali, Sarrah, Laura Dixon, Christelle Boudreau, Caitlin Davis, Susan Gamberg, Sara Bartel, Kara Matheson, Nicholas Farrell y Aaron Keshen. “Understanding the Effects of Reductionist Biological Views of Eating Disorder Etiology on Patient Attitudes and Behavior”. , 54(4) (2021): 488-491. https://doi.org/10.1002/eat.23464.
Berend, Olivier. “Serotonin: A Never-Ending Story”. , (2015): 2-18. https://doi.org/10.1016/j.ejphar.2014.10.031.
Bhugra, Dinesh. “Migration and Schizophrenia”. , 102 (2000): 68-73. https://doi.org/10.1034/j.1600-0447.2000.00015.x.
Carel, Havi e Ian James Kidd. “Institutional Opacity, Epistemic Vulnerability, and Institutional Testimonial Justice”. , 29(4) (2021): 473-496. https://doi.org/10.1080/09672559.2021.1997393.
Cattane, Nadia, Juliet Richetto y Annamaria Cattaneo. “Prenatal Exposure to Environmental Insults and Enhanced Risk of Developing Schizophrenia and Autism Spectrum Disorder: Focus on Biological Pathways and Epigenetic Mechanisms”. núm. 117 (2020): 253-278. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2018.07.001.
Cavalli, Giacomo y Edith Herard. “Advances in Epigenetics Link Genetics to the Environment and Disease”. , 571 (2019): 489-499.
Cromby, John, Jacqui Dillon, , David Harper, , Peter Kinderman, , Eleanor Longden, , David Pilgrim y John Read. . Leicester: British Psychological Society, 2018.
Feito, Lydia. “Vulnerabilidad”. 30 (Supl. 3) (2007): 07-22.
Fricker, Miranda. “Hermeneutical Injustice”. En , 147-69. New York: Oxford University Press, 2007.
Groot, Barbara, Annyk Haveman y Timeke Abma. “Relational, Ethically Sound Coproduction in Mental Health Care Research: Epistemic Injustice and the Need for an Ethics of Care”. , (2020): 1-12. https://doi.org/10.1080/09581596.2020.1770694.
Harding, Sandra. “Rethinking Standpoint Epistemology: What is ‘Strong Objectivity’?” , 36 (3) (1992): 437-470.
Hookway, Cristopher. “Some Varieties of Epistemic Injustice: Reflections on Fricker”. , 7(2) (2010): 151-163. https://doi.org/10.3366/epi.2010.0005.
Organización Mundial de la Salud. “Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada”. 01 de enero del 2015. Visitado el 01 de diciembre del 2022. .
Organización Mundial de la Salud. “Plan de acción integral sobre salud mental 2013-2030”. Organización Mundial de la Salud (2022). Descargado el 01 de diciembre del 2022 de .
Organización Mundial de la Salud. “Salud mental: Fortalecer nuestra propuesta”. 17 de junio del 2022. Visitado el 01 de diciembre del 2022 en .
Organización Mundial de la Salud. “Salud y derechos humanos”. 29 de diciembre del 2017. Visitado el 01 de diciembre del 2022 en .
Polhaus Jr., Gaile. “Varieties of Epsitemic Injustice”. En , Ian James Kidd, José Medina, and Gaile Pohlhaus Jr., 13-26, Londres y Nueva York: Routledge, 2017.
Rosenhan, David. “On Being Sane in Insane Places”. , 179 (1973): 250-258.
Scrutton, Anastasia Philippa. “Epistemic Injustice and Mental Illness”. En , Ian James Kidd , José Medina y Gaile Pohlhaus Jr, 347-355, Londres y Nueva York: Routledge , 2017.

					Feito, Lydia. “Vulnerabilidad”. 30 (Supl. 3) (2007): 07-22.Lydia Feito, 'Vulnerabilidad'.

					Berend, Olivier. “Serotonin: A Never-Ending Story”. , (2015): 2-18. https://doi.org/10.1016/j.ejphar.2014.10.031.Olivier Berend hace un muy interesante recorrido sobre las investigaciones acerca de la serotonina y sus funciones desde la década de los setentas en 'Serotonin: A Never-ending Story'.
Utilizamos el término 'alopática' para distinguir la medicina del modelo occidental, basada en evidencias de, por ejemplo, la medicina alopática o las medicinas tradicionales.

			

					Cavalli, Giacomo y Edith Herard. “Advances in Epigenetics Link Genetics to the Environment and Disease”. , 571 (2019): 489-499.Giacomo Cavalli y Edith Herard, 'Advances in Epigenetics Link Genetics to the Environment and Disease'.
La Organización Mundial de la Salud define de esta manera a las poblaciones vulnerables: 'Dependiendo del contexto local, algunas personas y grupos sociales pueden correr un riesgo significativamente mayor de sufrir problemas de salud mental. Entre estos grupos vulnerables se encuentran (aunque no siempre) miembros de las familias que viven en la pobreza, las personas con problemas de salud crónicos, los niños expuestos al maltrato o al abandono, los adolescentes expuestos por vez primera al abuso de sustancias, los grupos minoritarios, las poblaciones indígenas, las personas de edad, las personas sometidas a discriminaciones y violaciones de los derechos humanos, los homosexuales, bisexuales y transexuales, los prisioneros o las personas expuestas a conflictos, desastres naturales u otras emergencias humanitarias'. Organización Mundial de la Salud. “Plan de acción integral sobre salud mental 2013-2030”. Organización Mundial de la Salud (2022). Descargado el 01 de diciembre del 2022 de .Organización Mundial de la Salud, 'Plan de acción integral sobre salud mental 2013-2030', 2. Descargado el 1 de diciembre del 2022 de https://www.who.int/es/publications/i/item/9789240031029.

			
					Organización Mundial de la Salud. “Salud y derechos humanos”. 29 de diciembre del 2017. Visitado el 01 de diciembre del 2022 en .Organización Mundial de la Salud. 'Salud y derechos humanos'. 29 de diciembre del 2017. Visitado el 01 de diciembre del 2022. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/human-rights-and-health.

			
					Organización Mundial de la Salud. “Salud mental: Fortalecer nuestra propuesta”. 17 de junio del 2022. Visitado el 01 de diciembre del 2022 en .Organización Mundial de la Salud. 'Salud mental: Fortalecer nuestra respuesta', 17 de junio del 2022. Visitado el 01 de diciembre del 2022. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/mental-health-strenghtening-our-response.

			

					Bhugra, Dinesh. “Migration and Schizophrenia”. , 102 (2000): 68-73. https://doi.org/10.1034/j.1600-0447.2000.00015.x.Dinesh Bhugra, 'Migration and schizophrenia'.

					Cattane, Nadia, Juliet Richetto y Annamaria Cattaneo. “Prenatal Exposure to Environmental Insults and Enhanced Risk of Developing Schizophrenia and Autism Spectrum Disorder: Focus on Biological Pathways and Epigenetic Mechanisms”. núm. 117 (2020): 253-278. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2018.07.001.Nadia Cattane,

					Ali, Sarrah, Laura Dixon, Christelle Boudreau, Caitlin Davis, Susan Gamberg, Sara Bartel, Kara Matheson, Nicholas Farrell y Aaron Keshen. “Understanding the Effects of Reductionist Biological Views of Eating Disorder Etiology on Patient Attitudes and Behavior”. , 54(4) (2021): 488-491. https://doi.org/10.1002/eat.23464.Sarrah Ali

					Harding, Sandra. “Rethinking Standpoint Epistemology: What is ‘Strong Objectivity’?” , 36 (3) (1992): 437-470.Sandra Harding, 'Rethinking Standpoint Epistemology: What is 'Strong Objectivity'?', en

					Fricker, Miranda. “Hermeneutical Injustice”. En , 147-69. New York: Oxford University Press, 2007.Miranda Fricker, 'Hermeneutical Injustice', en

					Polhaus Jr., Gaile. “Varieties of Epsitemic Injustice”. En , Ian James Kidd, José Medina, and Gaile Pohlhaus Jr., 13-26, Londres y Nueva York: Routledge, 2017.Gaile Polhaus Jr., 'Varieties of Epsitemic Injustice', en

					Carel, Havi e Ian James Kidd. “Institutional Opacity, Epistemic Vulnerability, and Institutional Testimonial Justice”. , 29(4) (2021): 473-496. https://doi.org/10.1080/09672559.2021.1997393.Havi Carel e Ian James Kidd, 'Institutional Opacity, Epistemic Vulnerability, and Institutional Testimonial Justice'.
La mhGAP es una guía de la Organización Mundial de la Salud. “Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada”. 01 de enero del 2015. Visitado el 01 de diciembre del 2022. .Organización Mundial de la Salud para disminuir la brecha de atención en salud mental en los países en vías de desarrollo. Sus siglas significan 'Mental Health Guide Action Plan' (Guía de Plan de Acción en Salud Mental en castellano), pero el acrónimo GAP hace referencia a la brecha entre los países desarrollados y aquellos en vías de desarrollo (Gap en castellano significa ´brecha´). [Nota del Autor].

			Organización Mundial de la Salud. 'Plan de acción integral sobre salud mental 2013-2030'. Organización Mundial de la Salud (2022), 10.

			

					Hookway, Cristopher. “Some Varieties of Epistemic Injustice: Reflections on Fricker”. , 7(2) (2010): 151-163. https://doi.org/10.3366/epi.2010.0005.Cristopher Hookway, 'Some Varieties of Epistemic Injustice: Reflections on Fricker',
'By presenting emotional and behavioural problems as symptoms of mental disorders, by locating problems primarily in people's brains and bodies, medicalisation and diagnosis help obscure the well-evidenced causal role of social and interpersonal factors in distress and make it much more difficult to understand people's problems in the context of their lives and relationships'. Cromby, John, Jacqui Dillon, , David Harper, , Peter Kinderman, , Eleanor Longden, , David Pilgrim y John Read. . Leicester: British Psychological Society, 2018.John Cromby et al., The Power Threat Meaning Framework: Towards the Identification of Patterns in Emotional Distress, Unusual Experiences and Troubled or Troubling Behaviour, as an Alternative to Functional Psychiatric Diagnosis (Leicester: British Psychological Society, 2018), 28 [traducción propia].

			Hookway, 'Some varieties of…'.

			

					Scrutton, Anastasia Philippa. “Epistemic Injustice and Mental Illness”. En , Ian James Kidd , José Medina y Gaile Pohlhaus Jr, 347-355, Londres y Nueva York: Routledge , 2017.Anastasia Philippa Scrutton, 'Epistemic Injustice and Mental Illness', en

					Rosenhan, David. “On Being Sane in Insane Places”. , 179 (1973): 250-258.David Rosenhan, 'On Being Sane in Insane Places',
'At its heart, the question of whether the sane can be distinguished from the insane (and whether degrees of insanity can be distinguished from each other) is a simple matter: do the salient characteristics that lead to diagnoses reside in the patients themselves or in the environments and contexts in which observers find them? Ibid., 251 [traducción propia].

			'Powerlessness was evident everywhere. The patient is deprived of many of his legal rights by dint of his psychiatric commitment. He is shorn of credibility by virtue of his psychiatric label. Ibid., 257 [traducción propia].

			Scrutton, 'Epistemic Injustice…'.

			En el texto original 'Ethics of care'. Groot, Barbara, Annyk Haveman y Timeke Abma. “Relational, Ethically Sound Coproduction in Mental Health Care Research: Epistemic Injustice and the Need for an Ethics of Care”. , (2020): 1-12. https://doi.org/10.1080/09581596.2020.1770694.Barbara Groot, Annyk Haveman y Timeke Abma, 'Relational, Ethically Sound Co-production in Mental Health Care Research: Epistemic Injustice and the Need for an Ethics of Care', Critical Public Health, (2020). https://doi.org/10.1080/09581596.2020.1770694 [traducción propia].

			'Judgmental relativism is sometimes the most that dominant groups can stand to grant to their critics: 'OK, your claims are valid for you, but mine are valid for me' Recognizing the importance of thinking about who such a problem belongs to—identifying its social location—is one of the advantages of standpoint theory'. Harding, 'Rethinking…', 450 [traducción propia].